TROMBOEMBOLI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST-PARTUM
DENGAN MASALAH THROMBO EMBOLI-THROMBOPLEBITIS
Memenuhi tugas Mata Ajaran Maternitas II
Dosen pengampu : Warsiti, M.Kep.,Sp.Mat



Disusun oleh Kelompok VI kelas Aanvullen
1. Ardani 070201051
2. Sulis Mukaryanah W 070201052
3. Doddy Yumam P 070201054
4. Sigit Harun 070201056
5. Rizka Oktaviani 070201059
6. Dewi Inda 070201061
7. Dwi Septi 070201063


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN-NERS
STIKES ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2008
Daftar isi

Halaman judul……………………………………………………………… i
Daftar isi…………………………………………………………………….. ii
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………….. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Tromboemboli-plebitis……………………………….. 2
B. Tanda dan gejala…………………………………………………….. 3
C. Patofisiologi……………………………………………………………. 4
D. Pemeriksaan penunjang……………………………………………. 5
E. Komplikasi………..……………………………………………………… 6
F. Prognosis……………………………………………………………….. 7
G. Penatalaksanaan………………………………………………………. 8
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian/data focus……………………………………………….. 9
B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul………………….. 10
C. Intervensi keperawatan…………………………………………….. 11
D. Implementasi keperawatan…………………………………………. 12
E. Evaluasi keperawatan……………………………………………….. 13
BAB IV PENUTUP…………………………………………………………….. 14
Daftar pustaka…………………………………………………………………….iii






BAB I
PENDAHULUAN
Masa nifas (puerperium) dimulai setalah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. Pada masa nifas akan terjadi perubahan-perubahan organ tubuh ke keadaan sama sebelum hamil.
Periode 6 minggu pasca persalinan, disebut juga masa involusi (periode di mana sistem reproduksi wanita posstpartum kembali pada keadaannya seperti sebelum hamil). Di masyarakat Indonesia: periode 40 hari.
Setelah melahirkan ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Setelah itu boleh miring kekanan dan kekiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk, hari ke-3 boleh jalan. Mobilisasi diatas mempunyai variasi, tergantung komplikasi persalinan nifasdan sembuhnya luka-luka.
Pada wanita, masa nifas merupakan salah satu factor risiko terjadinya tromboemboli. Sebenarnya, tromboemboli ini merupakan kejadian yang jarang ditemui akan tetapi apabila terjadi dapat menyebabkan komplikasi serius bahkan sampai pada kematian. Barbour (1999) menyatakan bahwa masa nifas meningkatkan risiko 5 kali lipat untuk terjadinya tromboemboli dibanding wanita tidak pada masa nifas dan golongan umur yang sama.
Dahulu, tromboemboli dikenal sebagai kejadian unik yang hanya terjadi pada masa nifas akan tetapi sekarang ini justru kejadian tromboemboli pada masa nifas cenderung berkurang. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh 2 hal yaitu diterapkannya secara luas konsep mobilisasi dini pada masa nifas dan yang kedua kemungkinan karena peningkatan kejadian tromboemboli pada masa antepartum.





BAB II
TROMBOEMBOLI PADA POST PARTUM
A. Pengertian
Tromboemboli berasal dari kata thrombus dan emboli.
Trombus adalah kumpulan factor darah terutama trombosit dan fibrin dengan terperangkapnya unsure seluler yang sering menyebabkan obstruksi vaskuler pada akhir pembentukannya.
Emboli adalah
Tromboemboli adalah obstruksi pembuluh darah dengan bahan trombolik yang dibawa oleh darah dari tempat asal untuk menyumbat .
Statis vena pada ekstremitas bawah yang disebabkan karena melemahnya dinding pembuluh darah dan penekanan vena – vena utama akibat pembesaran uterus.
Meskipun system bekuan darah kembali ke tingkat normal sebelum kehamilan 3 minggu setelah persalinan, risiko terjadi thrombosis tetap berlanjut 4 – 5 minggu setelah persalinan

B. Patofisiologi dan penyebab
Persalinan khususnya pada saat terlepasnya placenta, kadar fibrinogen serta factor lain yang memegang peranan dalam pembekuan meningkat sehingga memudahkan timbulnya pembekuan. Peredaran darah dalam kaki menjadi lebih lambat karena tekanan uterus berisi janin beserta berkurangnya aktivitas yang berlangsung sampai masa nifas. Pada persalinan, terutama yang diselesaikan dengan pembedahan, ada kemungkinan gangguan pada pembuluh darah terutama di daerah pelvis.
Terjadinya tromboemboli melibatkan 3 faktor yang saling berhubungan yaitu :
1. Perubahan koagulasi
Pada saat persalinan, factor pembekuan V, VII dan X kadarnya akan meningkat 2 kali lipat dan tetap tinggi di masa nifas.
Placenta dan cairan amnion merupakan sumber dari tromboplastin jaringan ( factor III )
Pengeluaran semua material dalam persalinan dan akan merangsang jalur ekstrebsi pembekuan darah.
2. Statis vena
Statis vena terjadi karena :
- terjadi penurunan secara bertahap aliran darah vena dari kaki ke paha
- obstruksi bermakna dari vena cava akibat penekanan uterus yang semakin membesar
- turunnya tonus vena pada anggota gerak bawah sejak awal kehamilan
- dilatasi vena panggul
- kemungkinan terjadinya disfungsi daun katup vena.
Semua hal tersebut mempunyai potensi untuk meningkatkan risiko terjadinya penggumpalan trombosit dan pembentukan fibrin.
Jika thrombus telah terbentuk maka akan terjadi statis aliran darah yang progresif dengan akibat thrombus yang makin luas.
Keadaan tersebut diperparah dengan tirah baring yang lama dan proses persalinan dengan tindakan.
3. Trauma endothelium vaskuler
Merupakan barier fisiologis terhadap thrombosis diantaranya dengan menghasilkan prostasiklin yang berfungsi mencegah terjadinya agregasi dan aktivasi trombosit.

C. Faktor yang mempengaruhi
Faktor risiko umum terjadinya tromboemboli :
1. Tromboemboli herediter (mutasi factor )
2. Riwayat tromboemboli sebelumnya
3. Penggunaan katup jantung artificial
4. Fibrilasi atrial
5. Sindroma antifosfolipid
Faktor risiko khusus yang meningkatkan kecenderungan tromboemboli adalah :
1. Bedah kebidanan,( SC)
2. Persalinan pervaginam dengan tindakan
3. Usia lanjut ibu hamil dan melahirkan
4. Dupresi laktasi dengan menggunakan preparat estrogen
5. Sickle cell disease
6. Riwayat tromboflebitis sebelumnya
7. Penyakit jantung
8. Immobilisasi yang lama
9. Obesitas
10. Infeksi maternal dan insufisiensi vena kronik
11. Multipara
12. Varises
13. Infeksi nifas
Faktor risiko penting terjadinya tromboemboli :
1. Merokok
2. Preeklamsia
3. Persalinan lama
4. Anemia
5. Perdarahan

D. Klasifikasi tromboemboli
Trombi vena umumnya terjadi pertama kali pada vena-vena kecil di daerah betis dan meluas ke proksimal sampai vena femoralis atau iliaka, jarang sampai pada vena cava inferior.
Daerah yang juga sering mengalami thrombosis pada masa nifas adalah vena – vena pelvis karena kurangnya aliran darah akibat hipertrofi vena uterus. Trombi dapat meluas ke ena iliaka dan dapat diikuti dengan terjadinya emboli paru yang fatal.
Jika terjadinya bekuan darah dalam vena tanpa didahului oleh inflamasi sebelumnya, keadaan ini disebut sebagai flebotrombosis.
Bekuan darah umumnya tidak melekat erat dan hanya menyebabkan oklusi yang parsial, sedangkan jika thrombosis terjadi akbat adanya peradangan dinding vena sebelumnya disebut dengan tromboplebitis.
Tromboemboli pada masa post partum mencakup :
1. Trombosis vena superficial (TVS) lebih sering diderita oleh wanita dengan varises dan kejadiannya tidak dipengaruhi oleh intervensi obstetrik yang traumatic, biasanya disertai peradangan sehingga disebut tromboflebitis.


Klasifikasi trmboflebitis dibagi dua yaitu :
1). Pelviotromboplebitis, yaitu mengenai vena – vena dinding uterus dan ligamentumlatum, yaitu vena ovarika, vena uterine dan vena hepogastrika.
2). Tromboplebitis femoralis, yaitu mengenai vena – vena pada tungkai misalnya vena femoralis, poplitea dan vena savena

2. Trombosis vena dalam (TVD) sangat dipengaruhi oleh intervensi obstetric, sebagai contoh kejadiannya meningkat menjadi 1,8 – 3 % setelah tindakan bedah sesar.
3. Emboli paru (EP), 15 – 25 % penderita dengan TVD yang tidak tertangani dengan baik akan mengalami emboli paru (EP) dan 12-25% dari jumlah tersebut akan berakibat fatal.

E. Tanda dan gejala
Tromboemboli pada masa nifas pada umumnya sering ditandai dengan :
1. Manifestasi klinik klasik yang disebut dengan phlegmasia alba dolens atau milk yaitu berupa edema tungkai dan paha
2. Disertai rasa nyeri yang hebat
3. Sianosis local
4. Demam yang terjadi karena terlibatnya vena dalam dari kaki sampai region illeofemoral
Nyeri pada otot betis baik spontan ataupun akibat peregangan tendon Achilles (homan’s sign) tidak mempunyai arti klinis yang bermakna karena tanda yang sama seringkali ditemukan pada awal masa nifas akibat tekanan oleh peyangga betis meja obstetric saat persalinan.
Derajat nyeri tidak berhubungan dengan risiko terjadinya emboli karena banyak penderita emboli paru yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda – tanda thrombosis vena.
 TVS ( thrombosis vena superficial)
1. Pelviotrmboplebitis :
1) Nyeri pada perut bagian bawah dan atau bagian samping, timbul hari kedua-tiga masa nifas dengan atau tanpa panas.
2) Penderita tampak sakit berat dengan gambaran :
 Menggigil berulangkali, 30 – 40 menit dengan interval hanya beberapa jam dan kadang-kadang 3 hari. Penderita hamper tidak panas.
 Suhu badan naik turun secara tajam ( 36 menjadi 40) yang diikuti dengan penurunan suhu dalam 1 jam.
 Penyakit dapat berlangsung 1 – 3 bulan
 Cenderung berbentuk pus yang menjalar kemana-mana terutama paru –paru
3). Gambaran darah :
• terdapat leukositosis
• untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob.
• Pada periksa dalam hamper tidak ditemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika, yang sukar dicapai pada pemeriksaan dalam
2. Tromboplebitis femoralis
1) Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 sampai 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira – kira pada hari ke 10 – 20, yang disetai dengan menggigil dan nyeri sekali.
2) Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda –tanda sebagai berikut :
• Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya’
• Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dank eras pada paha bagian atas
• Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha
• Reflektori akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak,tegang, putih, nyeri dan dingin dan pulsasi menurun .
• Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah keatas
• Nyeri pada betis, yang dapat terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda human).

 TVD (thrombosis Vena dalam)
Kira – kira 50% tidak menimbulkan gejala. Dapat diduga jika terdapat nyeri yang menjalar/nyeri tekan pada vena yang terkena. Sering terjadi pada kaki kiri.
Jika bekuan tidak merusak pembuluh darah maka klien tidak merasakan nyeri. Biasanya terjadi pada 2 minggu setelah persalinan.
Gejala – gejala terdiri atas :
1. Nyeri di kaki bila berjalan
2. Kadang – kadang dapat dilihat bahwa kaki membengkak sedikit
3. Kemungkinan suhu badan agak naik
 Emboli paru menimbulkan gejala – gejala :
1. Dispnea
2. Pleuritis
3. Tachypnea
4. Stridor
5. Nyeri dada
6. Batuk
7. Sinkop
8. hemoptisis



F. Diagnosis
Pemeriksaan obyektif yang dapat dilakukan meliputi :
1. Pemeriksaan invansif (venografi)
2. Pemeriksaan non invansif ( compression ultrasound= CUS, impedance phletysmography=IPG dan magnetic resonance venography = MRV).
Venografi merupakan gold standar untuk diagnosis TVD.
CUS salah satu cara cara pemeriksaan untuk TVD proksimal.
3. Jika hasil pemeriksaan non invasive ini negative sedangkan secara klinis tetap patut diduga terjadi TVD.
4. Ultrasonografi dan ultrasonografi dopler secara akut dapat mengidentifikasi thrombosis vena proksimal.
5. Computed tomografi atau CT dipertimbangkan sebagai pemeriksaan yang paling akurat dalam mengidentifikasi TVD panggul dan abdomen.
6. Angiografi paru merupakan gold standar untuk diagnosis EP
G. Diagnosis banding
1. Pielonefritis
2. Appendixcitis
3. Hematoma ligament yang luas
4. Torsi adneksa
5. Abses pelvis
6. Nefrolitiasis
7. Demam obat
8. Sindrom viral
H. Komplikasi
1. TVS
Pelviotromboplebitis
• Komplikasi pada paru-paru : infark, abses, pneumonia
• Komplikasi pada ginjal sinistra : nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria
• Komplikasi pada persendian, mata dan jaringan subcutan
• tromboflebitisseptik


2. TVD
• Kadang-kadang thrombosis menutup sama sekali vena femoralis dengan akibat timbulnya edema yang padat pada kaki dan nyeri yang sangat hebat. Sesudah keadaan menjadi tenang, bias tertinggal sindroma pasca flebitis, terdiri atas edema, varices, eksema dan ulkus pada kaki.
• Emboli paru
3. Emboli paru
• Emboli paru besar dapat menutup arteria pulmonalis serta menimbulkan syok dan kematian.
• Emboli paru menimbulkan gawat darurat kardiovaskuler dan sindrom pernafasan berat yaitu adanya dyspnea, nyeri dada dan cianosis.

I. Penatalaksanaan
1. Trombosis ringan khususnya dari vena -vena di bawah permukaan ditangani dengan :
• Istirahat dengan kaki agak tinggi
• Pemberian obat – obat seperti asidumasetilosalisilikum
• Jika ada tanda peradangan, dapat diberi anti biotika
• Segera setelah rasa nyeri hilang, penderita dianjurkan untuk mulai berjalan
2. Pelviotromboplebitis
• Rawat inap : penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya dan mencegah terjadinya embolipulmonum
• Terapi medic : pemberian antibiotika, heparin jika terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum
• Terapi operatif : pengikatan vena cava inferior dan vena ovarika jika emboliseptik terus berlangsung sampai mencapai paru – paru meskipun sedang dilakukan heparinisasi




3. Tromboplebitis femoralis
• Perawatan : kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, melakukan kompresi pada kaki. Setelah dimobilisasi, kaki hendaknya tetap dibalut elastic atau memakai kaos kaki panjang yang elastic selama mungkin.
• Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui
• Terapi medik : pemberian antibiotika dan analgetika
4. TVD membutuhkan rujukan dokter segera untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
• Stocking untuk menekan
• Terapi antikoagulan dengan heparin melalui intravena lebih dari 40.000 U setiap hari
• Wafarin diberikan mula-mula 10 mg sehari, kemudian 3 mg sehari.
• Pengobatan dilanjutkan selama 6 minggu untuk kemudian dikurangi dan dihentikan dalam 2 minggu
• Pemberian analgesic
• Istirahat total
5. Emboli paru :
• Usaha menanggulangi syock
• Pemberian antikoagulan
• Pada embolus kecil yang timbul berulang dapat dipertimbangkan mengikat vena di atas tempat thrombus












BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TROMBOEMBOLI

A. Pengkajian
1. Perlunya data factor risiko terjadinya tromboemboli yaitu :
Faktor risiko umum terjadinya tromboemboli :
• Tromboemboli herediter (mutasi factor )
• Riwayat tromboemboli sebelumnya
• Penggunaan katup jantung artificial
• Fibrilasi atrial
• Sindroma antifosfolipid
Faktor risiko khusus yang meningkatkan kecenderungan tromboemboli adalah :
 Bedah kebidanan,( SC)
 Persalinan pervaginam dengan tindakan
 Usia lanjut ibu hamil dan melahirkan
 Dupresi laktasi dengan menggunakan preparat estrogen
 Sickle cell disease
 Riwayat tromboflebitis sebelumnya
 Penyakit jantung
 Immobilisasi yang lama
 Obesitas
 Infeksi maternal dan insufisiensi vena kronik
 Multipara
 Varises
 Infeksi nifas
Faktor risiko penting terjadinya tromboemboli :
• Merokok
• Preeklamsia
• Persalinan lama
• Anemia
• Perdarahan
2. Pengkajian yang komprehensif berfokus pada adanya data obyektif dan subyektif yang mendukung adanya tromboemboli,
Data focus yang didapatkan :
• Manifestasi klinik klasik yang disebut dengan phlegmasia alba dolens atau milk yaitu berupa edema tungkai dan paha
• Disertai rasa nyeri yang hebat
• Sianosis local
• Demam yang terjadi karena terlibatnya vena dalam dari kaki sampai region illeofemoral
• Nyeri pada otot betis baik spontan ataupun akibat peregangan tendon Achilles (homan’s sign) tidak mempunyai arti klinis yang bermakna karena tanda yang sama seringkali ditemukan pada awal masa nifas akibat tekanan oleh peyangga betis meja obstetric saat persalinan.
Derajat nyeri tidak berhubungan dengan risiko terjadinya emboli banyak penderita emboli paru yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda – tanda thrombosis vena.
3. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan :
• Laboratorium
• Foto Thoraks
• Sonografi
4. Analisa data
Data yang didapatkan dikelompokkan dalam karakteristik jenis tromboemboli yang mempunyai data khusus meskipun pada dasarnya hampir sama yaitu :
• Adanya nyeri
• Hipotermi atau hipertermi
• Pemenuhan ADLmengalami hambatan
• Gangguan konsep diri
• Risiko infeksi
• Proses infeksi
• Hambatan menyusui

B. Diagnosa yang mungkin muncul
1. Nyeri/kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan :
• Proses infeksi
2. Ansietas/harga diri rendah/gangguan citra tubuh berhubungan dengan :
• Akibat infeksi jangka panjang
• Efek yang dipersepsikan pada hubungan seksual dan proses keluarga
3. Proses menyusui tidak efektif berhubungan dengan :
• Nyeri
• Tirah baring lama
4. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan :
• Tranmisi/pencegahan infeksi/enfeksi berulang
• Penatalaksanaan dan penyebab infeksi
5. Risiko tinggi gangguan peran menjadi orang tua yang berhubungan dengan :
• Rasa takut terhadap penyebaran infeksi
6. Perubahan pola eliminasi yang berhubungan dengan :
• Tirah baring lama
• Adanya edema
• Nyeri
• Gangguan fungsi urinarius
7. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan :
• Komplikasi yang tidak diharapkan pada pemulihan pasca partum
• Kemungkinan harus berpisah dari bayi baru lahir
C. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan dirumuskan secara spesifik untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan fisik dan psikososial ibu.
Hasil akhir yang diharapkan adalah sebagai berikut :
1. Infeksi ibu akan sembuh
2. Ibu akan mengalami penurunan nyeri atau nyeri akan hilang,edema hilang,tidak terjadi tromboemboli
3. Ibu akan kembali memperoleh fungsi kemihnya yang sebelumnya dan pola eliminasinya tanpa akibat atau infeksi ulang
4. Ibu akan mengatakan bahwa kecemasanya berkurang
5. Ibu akan mengidentifikasi dan mampu menyebutkan etiologi, penatalaksanaan, dan dugaan perjalanan infeksi dan pencegahanya.
6. Tidak terjadi komplikasi
7. Proses menyusui kembali efektif
D. Evaluasi keperawatan
1. .Tidak adanya infeksi
2. Nyeri hilang, tidak ada edema dan tidak terjadi tromboemboli
3. Fungsi kemih akan kembali normal
4. Kecemasan berkurang
5. Pengetahuan ibu bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan
6. Tidak adanya komplikasi
7. Menyusui kembali efektif












Daftar pustaka

1. Bobak, I.M., Lowdermilk, D.L., & Jensen, M.D. (1995). Maternity nursing. (4th ed.), Mosby: Years Book-Inc.
2. Pilliteri, A. (2003). Maternal & child health nursing care of the chilbearing & childrearing family. (4 th ed.), Philadelphia: Williams & Wilkins.
3. Abdul Bari Saifudin,SpOG,MPH,dr,prof, Buku Acuan Nasional Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal, 2000, JNPKKR-POGI,Jkarta
4. Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., & Bobak, I.M.(2000). Maternity women’s health care. (7 nd ed. ),
5. Hanifa Wiknjosastro,(1991), Ilmu Kebidanan,Yayasan Bina Pustaka Sarwono P, Jakarta
6. Hariadi.R,(2004), Ilmu Kedokteran Fetomartenal edisi perdana, Himpunan Kedokteran Fetomaternal-POGI,Surabaya